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    手足口病的中医证治

    日期:2009-04-17 14:38:00  

    编者按:自今年年初,手足口病在全国多个省份频发,引起社会各界的关注。北京地坛医院作为北京市手足口病定点收治单位,2008年5月至2008年9月,该院感染中心共收治手足口病患儿722例,其中中枢神经系统感染128例 ...

    编者按:自今年年初,手足口病在全国多个省份频发,引起社会各界的关注。北京地坛医院作为北京市手足口病定点收治单位,2008年5月至2008年9月,该院感染中心共收治手足口病患儿722例,其中中枢神经系统感染128例。针对住院患儿,北京市中医管理局启动了突发公共卫生事件的预案,组织中医多学科专家参与,携手合作,开展了手足口病的中西医临床治疗。北京地坛医院总结了中医辨治手足口病的经验,探索了手足口病普通型及伴发中枢神经系统感染等重症病人的辨证治疗规律。

    病证特点分析

    经对722例手足口病患者中医四诊资料的分析,我们发现,普通型病例多呈自限性经过,病程在1周左右,以发热、手足口疱疹为主症,其发热呈中低度热,无汗,多伴纳差、便秘或腹泻,舌质暗红或红,苔白腻或黄腻,与其他小儿病毒性感染相比较,胃肠道症状较为突出。

    其中128例手足口病重症患者以无菌性脑膜炎、病毒性脑炎、急性弛缓性麻痹为主要临床表现,并可以表现为肠梗阻、尿潴留等。与其他病毒性中枢性神经系统疾病相比较,手足口病合并中枢神经系统重症患儿症状也较轻浅,多呈自限性经过,除了发热、头痛、恶心、呕吐等常见中枢神经系统感染症状外,以肌肉阵挛、易惊发生率高,急性弛缓性瘫痪发生率也较高,这说明以手足口病为发病特点的肠道病毒呈嗜神经性,神经系统受累较为广泛。中医症状体征统计分析显示,128例患者未见到绛舌,无出血性皮疹,皮疹多少与病情轻重与否无关,与发热相关性不强;伴随症状中咳嗽与腹泻发生率较低,便秘与纳差常见。

    该批病例中,15例手足口病合并急性弛缓性瘫痪患儿的核磁共振呈脊髓型、脊髓脑干损害。脊髓型表现为颈腰段不同程度脊髓前角受累,集中于颈2~颈7,胸12~腰1。随访发现预后相对较好,不伴感觉障碍的肢体弛缓性瘫痪,瘫痪时间短,可自行恢复。患病后1周左右,患肢肌力、肌张力即逐渐恢复,腱反射增强,4周左右瘫痪功能大部恢复,部分可痊愈,单侧上肢瘫痪及四肢瘫痪者恢复缓慢。其中4例患儿并发神经源性肺水肿,3例死亡,神经源性肺水肿的发生较乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎多见,这些患儿发病均较急骤,表现为血压突然下降、四肢厥冷、出冷汗、皮肤花斑,继而喷吐血红色泡沫痰。

    综合分析128例重症患儿的中医病证特点,可以概括为“热”、“瘫”、 “痫”,其中“热”表现为多有高热,但热势不扬,持续时间不长,全身症状不重,多有便秘,舌质红或暗红,苔白或黄,苔腻多见;“瘫”指急骤发作的肌肉无力,肌张力下降,腱反射减弱,肌肉痿软,但恢复迅速,后遗症少见;“痫”主要指易惊,肌肉阵发性抽动,以嘴角四肢为主,但全身性抽搐或角弓反张少见,热入心包或热陷厥阴等闭证少见,营血血分证候少见。

    病因病机分析

    热毒夹湿从口鼻而入,湿热内郁,发于心脾,心脾积热,因舌为心之苗,脾开窍于口及四肢,故疱疹以口及四肢为主,普通型以发热,表现为自限性经过的顺证;重症患者则出现逆证,毒热内陷厥阴,蒙蔽心包,扰动肝风,湿热窜及经络,临证可见嗜睡、易惊、肌肉阵挛、头痛、呕吐、颈项强直、肌肉痿软无力等。逆传属疫毒内陷,阳气外脱,可见皮肤花斑湿冷,继而呼吸促急、喘喝欲脱,脉微欲绝,血色泡沫痰外溢;后遗症期属邪热渐去,气阴亏损,可见低热、心悸、烦躁、肢体萎软等。

    辨证分型论治

    经对722例患者的病证分析,我们认为2008年度手足口病病邪性质为温邪夹湿,普通型病位在心、脾、胃,消化道症状较为突出,主要根据湿热轻重分为两型辨证施治,重症患者以热毒内陷厥阴、心包,病位在心、脾、肝,关键在于根据“热”、“瘫”、“痫”证的不同以专方风引汤辨证治疗。

    普通型(心脾积热):发热,无汗,手足口出现疱疹,其中口舌疱疹色红,疼痛剧烈,患儿流涎较多,纳差,不能进食,大便秘结,舌质红,苔黄腻。

    中医治法:清热解毒化湿

    方药:大黄黄连泻心汤加减

    药物:大黄3克,黄芩6克,黄连3克,五倍子6克,薄荷6克,水煎50毫升,分2次服。

    普通型(湿热交阻):发热,无汗,手足口出现疱疹,口舌疱疹色暗红,疼痛不剧,腹胀,纳差,大便正常或稍溏,舌暗红,苔白腻或稍黄腻。

    中医治法:辛开苦降,清热化湿解毒

    方药:甘草泻心汤加减

    药物:生甘草10克,半夏6克,黄芩6克,黄连2克,干姜3克,柴胡10克,藿香6克,水煎50毫升,分2次服。

    重型(中枢神经系统感染):发热、皮疹,高热,无汗,烦躁,嗜睡,烦躁,易惊,或伴肢体痿软、瘫痪,舌红,苔白腻或黄腻。

    中医治法:清热化湿,镇肝熄风

    方药:风引汤加减

    药物:大黄3克,生石膏20克,寒水石10克,滑石10克(包煎),赤石脂10克,白石脂10克,紫石英10克,生牡蛎10克,生龙骨10克,干姜3克,桂枝6克,甘草3克,水煎50毫升,分2次服。

    重症加减方案:热势较盛,加用羚羊角粉;肢体阵挛重,加用薏苡仁、地龙、木瓜;便秘减赤石脂,腹泻减大黄,减生石膏用量,加用升麻、葛根;肢体软瘫,加用鲜地龙、秦艽、威灵仙、丝瓜络(湿热条辨方);后期热退减石类药物,益气养阴清热通络。

    手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病,手足口病中医药诊治的文献较多,文献报道的大多为普通型病例,2008年我们治疗的病例以心脾积热和湿热交阻型多见,中医药退热、缓解口舌疱疹和消化道症状,疗效突出。

    我们对128例手足口病合并中枢神经系统感染的中西医临床特征进行了病证观察和治疗。专家组通过深入分析患者“热”、“瘫”、“痫”的病证特点,深入分析神经源性肺水肿的发病过程,认为重型病例病邪性质为热毒夹湿,少入营血,以热入厥阴肝经和心包经为主,其逆证为厥脱喘脱,最易伤阳,故选择《金匮要略·中风历节病》篇的风引汤作为主方。以本方加减治疗93例手足口病中枢神经系统感染,与35例患者做同期对照,结果显示,中药组退热时间与脑炎等症状消退时间有缩短趋势,而中药组激素用量明显减少。

    来源:中国中医药报

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