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    肠道穿孔

    日期:2009-02-05 15:37:42  

    【概述】

    关于针灸损及肠道的事故,在古籍中虽然记载不多,但现代发生的并不少见。我国现代最早的因针刺激不当造成肠穿孔的公开报道见于1959年[1],据不完全统计,从二十世纪50年代迄今已报道15例之多。肠道的损伤,虽多不及上述脏器严重,然而也有不少重度穿孔引起急性腹膜炎,有的甚至因抢救不及而死亡。因此也必须慎重对待,不可掉以轻心。

    【损伤原因】

    肠道和胃一样,由于表面坚韧光滑,且可自动躲避,不易刺中。万一刺伤肠壁,因针孔细小,也往往能自行闭合,不致发生较严重的后果。导致肠道穿孔及并发急性腹膜炎的主要原因如下。

    一、穴位原因:肠道在腹部的投影区域较大,涉及的穴位于较多,已发生过的有中脘、关元、气海、天枢及其他脐周穴位。应注意不可深刺,特别在病理的情况下。

    二、病理原因:大多数刺误是在肠道病变的情况下发生的,包括肠扭转、肠梗阻及肠道炎症、肿瘤等。此时,或表现为肠管扩张,表面张力增高,蠕动缓慢,在针尖刺激时避让困难;或表现为肠道本身组织充血水肿、变性坏死。此时,深刺腹部穴位,易于损伤肠管,不仅穿孔较大、针孔很难愈合,且易使内容物溢入腹腔,发生急性腹膜炎。如一例男性,28岁。脐周突发阵发性绞痛,伴剧烈呕吐(吐出物为大量黄绿色液休)及肛门停止排便、排气10h,曾在当地行腹部针刺治疗(约扎针5~6次),未见好转,疼痛反而扩散至全腹。后行剖腹探查术。术中见肠系膜根部顺时针扭转360°。为一肠扭转病例。发现因针刺损伤,致有3处3×3cm2的出血斑,肠管普遍充气。水肿,距十二指肠悬韧带约20cm之肠管上可见3个针眼痕迹[2]。

    三、针具原因 :应用火针具或粗针具,极易损伤肠管,尤其在肠道本身有病变的情况下,更为严重,火针针孔,由于系烧灼所伤,多不易自行闭合。而粗长针,尤其是芒针,如针刺不当,可穿过多段肠管造成数处穿孔。如一例盲肠扭转引起肠梗阻的患者,用3~5寸长针在腹部深刺,结果回肠上段、中段发现四处穿孔。

    四、操作原因:主要有以下二个原因。

    (一)、手法不当:除不适当的深刺外,在腹部穴位,反复使用大幅度提插捻转手法,亦可加重症情,造成肠管多处穿孔。有一例右腹股沟嵌顿疝患者,针刺腹部穴位,于留针期间不断施行手法,导致肠穿孔腹膜炎。手术探查中发现,脓疡部位之肠管,均可见有毫针粗细之穿孔,少则一个,多至数个。

    (二)、进针过深:由于受腹部深似井一说的影响,往往不论病人症情如何,一味深剌。是造成肠穿孔的又一原因。如一女性患者,因腹部疼痛八个月,无肛门排气及排便,由当地医生在上腹部剑突下进行针灸,用长3~5寸的长毫针3枚,剌入深度为2/3针长。当日下午4时,原上腹部疼痛转至两下腹部,疼痛加剧并感腹胀。经保守治疗8天,行剖腹探查术,术中发现游离盲肠,并移行至右下腹部,呈逆时针方向扭转320°,盲肠无坏死。小肠普遍扩张,上段回肠可见4×3cm2及2×3cm2之两处坏死穿孔;位置相当于剑突与脐之间,发现中段回肠有两处绿豆大小之圆形穿孔并列,两穿孔相距2cm左右[3]。

    【临床表现】

    一、轻症:自觉症状不显,或有腹痛,一般不剧烈且较局限,腹膜刺激症状不明显。
        但应注意,有时小肠穿孔,尤其是回肠末段穿孔,在伤后早期患者全身情况可能良好,而在数小时之后,会出现显著的腹膜炎症状,患者病情迅速恶化。其次,结肠穿孔,因其内容物较干,含细菌甚多,感染力较小肠为强,但刺激性较小。早期症状往往不显,可是感染的危险性很大。在诊断时,切不可疏忽大意。

    二、重症:穿孔较严重或多处穿孔,特别是伴有肠道其它病变者。症状多迅速出现:剧烈腹痛,恶心呕吐,体温增高,腹部压痛明显,反跳痛,腹壁强直,肠鸣音消失。X线检查:腹腔内有多量游离气体(单纯肠道损伤,腹腔内积气很少)。实验室检查:白细胞计数增高。如损害严重或出血过多,患者则多表现有休克的现象。

    【预防方法】

    一、慎重选穴:在治疗肠道病变所致的急腹症时,如急性肠梗阻、肠扭转、肠套迭等,应慎选腹部穴位,最好多取远道穴,如足三里、上巨虚等,或背部腧穴。其它肠道病症,组方配穴,亦须斟酌。

    二、注意操作:腹部穴位,以2寸左右的28号毫针为宜。火针和芒针不要用于腹部深刺,如用火针,只能用于浅表点刺。某些急腹症必须选用腹部穴位时(如急性肠梗阻用天枢穴、中脘穴等),针刺深度不可超过腹膜壁层。如无把握,可用斜刺、平刺透穴法等。

    倘怀疑有针刺损伤及肠道可能,或出现某些早期症状时,应严密观察,并作必要的检查,见微知著,及早防治。

    【处理方法】

    一、单纯肠道穿孔:一般情况好者,如属轻症,无明显自觉症状者,可令其休息观察,根据情况,给以对症治疗;如穿孔较重,腹部已发生感染,但局限化者,可按腹膜炎非手术疗法,包括禁食、胃肠减压,退热,止痛,抗菌消炎,以及辅以全身疗法,如输液等。

    对以上患者,在治疗过程中,应密切注意症情变化,如有异常,即采取相应措施。

    二、严重肠道穿孔(包括多处穿孔):引起急性弥漫性腹膜炎,或合并肠梗阻、肠扭转等症者,须立即转外科手术处理。包括切除坏死或损伤过重的肠段,进行牢固的缝合等。

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