软组织损伤

日期:2009-02-05 16:17:03  

【概述】
 
    这里所讨论的软组织损伤,实际上是指穴位注射不当,致手内在肌层的损伤。损伤后,形成瘢痕,造成手部挛缩畸形。在所有的针刺损伤报道中,这种损伤的病例数居于首位,迄今已报道400余例。有四篇文章共总结209例,发现有以下几个特点:
   
    一、据调查,多发生于6~16岁的学龄儿童,平均年龄在9.9~10.9岁此类损伤以12岁以内的儿童最为多见。

    二、手畸形一般要数月乃至数年后才发现,最早为1个月,最晚有达5年的。发病时间越长、年龄越大则畸形越严重,

    三、手术有较为理想的效果,极大多数的手功能可基本恢复。

    有关这方面的情况,最早的报道见于上一世纪六十年代初,四十年来,不仅为针灸工作者的高度重视,近年来已越来越引起各地外科医生的严重关注,并提出多种相应的手术治疗方案,使治疗效果不断获得提高。
 
【损伤原因】
 
    大致有以下三种。

    一、穴位原因  此类损伤的发生,几乎全部由于注射或针刺合谷穴之故。合谷穴,手阳明大肠经之原穴,使用频次相当之高。它位于第一、二掌骨之间,其浅层为第一骨间背侧肌,深层为拇内收肌横头。手部肌肉比较小而娇嫩(特别是小儿),结构精巧,但其功能十分重要。穴位注射或针刺不当,一旦在局部引起化学性炎性反应,渗出或出血,均可以影响到这两块肌肉,导致局限性压力增高,肌纤维坏死,引起两者同时损伤,局部挛缩,造成手部功能障碍。

    二、药物原因  穴位注射的药物不当,是另一种重要原因。据我们统计,因注射安乃近和复方奎宁所致,约占总发生率的90%以上。其余有:氯丙嗪、醋酸可的松、维生素B1、安替比林、吗啡、度冷丁、异丙嗪等。主要与这些药物刺激性较大或剂量不当有关,但是,也有的药物,仅穴位注射0.1~0.2ml,就可出现损伤。

    三、操作原因  在穴位注射或针刺时,为了寻求较好的得气感,反复上下提插或往不同方向探寻等,刺激颇率过快,亦可造成损伤。如一例24岁女性患者,因感冒曾在左合谷穴位做过针刺,当时局部无任何不适。两个月后发现左手拇指与示指指蹼间有轻度红肿及酸痛。拇指活动不方便。半年后去医院检查,发现拇指外展及掌指关节伸直受限,第一指蹼深部可扪到一条索状硬物。手术发现第一背侧骨间肌的深层及内收拇肌的浅层有白色瘢痕约1.5×1.0×1.0cm3。切除后,拇指被动外展及伸直范围恢复与健侧相同。瘢痕块病理切片检查证实,为肌纤维内瘢痕组织。少数,则因医者无菌观念不强而发生感染。
 
【临床表现】
 
    一、典型过程  合谷穴在穴位注射或针刺后,局部发红肿胀疼痛,一周左右肿痛逐渐消失 ,渐渐出现外展不便和手部畸形。手部畸形发生的时间,可以从注射后一周到数年不等。

    二、主要症候  以拇指呈内收状,外展功能明显障碍为主症。根据手的畸形的症状特点一般可分为4种类型,Ⅰ型为单纯拇指内收畸形,Ⅱ型为单纯食指桡侧、掌指关节轻度屈曲畸形,Ⅲ型为拇指内收合并食指桡侧畸形,Ⅳ型为拇指内收伴有掌指关节半脱位计。以上4型均有明显功能障碍,而以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型最重,如握笔、拿筷子均极为困难,且最为多见。部分患者还可合并有掌指关节屈曲或指关节过伸畸形,亦可伴食指桡侧畸形。

    根据病理特点则可分为三型:Ⅰ型为手部小肌肉挛缩仅局限于深层之拇内收肌,造成拇指内收及掌指关节屈曲畸形;Ⅱ型为手部小肌肉挛缩局限于浅层之第1背侧骨间肌,导致食指桡侧畸形,,尚可伴食指掌指关节屈曲畸形;Ⅲ型为拇内收肌及第1背侧骨间肌均发生挛缩,患者兼有拇指内收、掌指关节屈曲畸形和食指的桡侧畸形。绝大多数患者可在拇收肌附近扪得条索状硬结。病程久者,大鱼际群有不同程度萎缩,有的患者,因第一掌腕关节及掌指关节在拇内收肌屈曲畸形下发育,久之可形成病理性半脱位。

    三、病理检查  绝大部分患者该部位肌纤维萎缩,且多为中度或重度萎缩,被增生纤维所代替。 内膜细胞增生,少数病例尚有纤维坏死。病变区普遍有纤维组织增生,纤维增生的程度与肌萎缩变化的程度相一致。
 
【预防方法】
 
    一、慎重取穴  合谷穴为常用穴,但婴幼儿要尽可能少选此穴。这是由于婴幼儿的各种组织尚在发育之中,解剖标志不清,腧穴定位不易准确,加之恐惧针刺而哭闹挣扎等。因此,不仅难以取得预期的治疗效果,而且容易遭到意外损伤。

    二、选择药物  避免在合谷穴注入刺激性强及难以吸收的药物,更不可反复注射。安乃近及复方奎宁应禁止穴位注射,特别是12岁以下的小儿患者须严格禁忌。

    三、注意操作  穴位注射或针刺时,不要盲目寻求强针感,手法做到尽量轻柔。电针时,采用中等以下的强度和较慢的频率,小儿患者不适宜在本穴用电针。

    为了避免或减轻手部畸形,要做到早期发现,早期治疗。
 
【处理方法】
 
    一、初期  注射后出现局部热肿,即应采取理疗、热敷等方法,以促进药物的吸收。如拇指出现功能障碍,应指导患者及早加强功能锻炼。采取被动运动和主动运动相结合,可减轻或避免手部畸形发生。但一般不主张用推拿、或在虎口揉按等法,以防止加重损伤。

    二、后期  当已出现手内在肌瘢痕挛缩导致的手部畸形,则需进行手部康复治疗。手术原则为:切断病变拇收肌或第一背侧骨间肌的止点部,以解除挛缩。其中,成人瘢痕多局限于肌腹的一部分,在切除瘢痕后,一般可恢复功能。

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