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胆囊穿孔

日期:2009-02-05 16:20:20  

【概述】 针刺不当,伤及胆腑的文献记载亦首见于《黄帝内经》,指出:“刺中胆,一日半死,其动为呕”(《素问·刺禁论》)。现代国内最早见于1959年[1],迄今共已公开报道10余例。有统计约占针刺意外损伤的 ...

【概述】

针刺不当,伤及胆腑的文献记载亦首见于《黄帝内经》,指出:“刺中胆,一日半死,其动为呕”(《素问·刺禁论》)。现代国内最早见于1959年[1],迄今共已公开报道10余例。有统计约占针刺意外损伤的1.3%。尽管胆囊所在部位较深,体积较小,表面圆滑而有一定张力,以及前有肝脏等脏器的复盖保护等。但上述资料表明无论古今,此类事故绝非少见,值得针灸工作者警惕。

由于针刺损伤胆囊后,多可引起急腹症,如处理不及时,容易导致严重后果,故尽量避免事故的发生,或者当事故出现之后,及早加以处置,有着十分重要的意义。

【损伤原因】

一般而言,针刺不易伤及胆囊,这是因为胆囊所在部位较深,体积较小,表面光滑而有一定张力以及前有肝脏等脏器覆盖等。造成刺伤胆囊的原因约有下列几个:

一、穴位原因:正常胆囊,其形如梨,长约7~9cm,宽2.5~3.5cm。其体表投影位置一般在右侧腹直肌外缘和第九肋软骨交叉处。胆囊的腹膜包裹是不完全的,仅腹面和两侧面由肝包膜反折加以遮盖,其囊底暴露于上述交叉处。

较易导致胆囊损伤的穴位:右侧期门、日月、不容、承满以及上脘、鸠尾等。

二、病理原因:胆道梗阻或胆囊本身所存在的疾病(如结石、炎症、异物、肿瘤等),可引起胆囊内胆汁充盈,不仅可使其体积增大,而且常能使胆囊表面粗糙,缺乏相应的弹性和张力,容易招致针刺破损囊壁。同时,肿大的胆囊,其囊内压力明显增加,一旦刺破后,即可促使胆汁外流,穿孔处不易闭合,从而加重和促进炎症漫延。

其次,肝脏肿大可使胆囊位置下移,胆囊本身病变肿大,都会造成体表投影位置变化,使涉及的穴位增多,如有报道针刺梁门穴导致胆囊体部贯穿性穿孔。

三、操作原因:针刺过深,特别是对胆囊肿大的病人来说,是引起事故的重要原因之一。手法不熟悉,反复的提插捣动,不仅可以刺伤胆囊,还能导致囊壁多处穿孔。选用毫针过粗过长,也会增加胆囊穿孔机会。针刺方向错误,也是原因之一,往往在非胆囊投影区针刺,由于针刺方向不正确而刺破胆囊。

【临床表现】

针刺误伤胆囊,以胆囊穿孔多见。其损伤部位,常见于胆囊底部,亦有刺破胆囊体部;可以是贯通损伤,也可只伤一侧囊壁。胆汁外流引起不同程度的腹膜炎症状。根据患者的体质,胆囊是否有病变、穿孔的大小,胆汁外流程度,临床上分胆囊周围炎、局限性腹膜炎及弥漫性腹膜炎数种,程度上有轻重之别。

一、轻症:可有右上腹痛,并有压痛,可伴恶心、呕吐等。有的在24~26h内不出现症状,故要注意观察。

二、重症:多于针刺后出现症状。表现为右上腹剧烈疼痛,呈持续性并逐渐扩散至全腹,有显著触痛(以右肋下最明显),反跳痛和肌紧张。恶心、呕吐,全身可呈发热、脉速、呼吸浅快等中毒症状。特别是由于胆汁溢入腹腔,强烈刺激腹膜,渗出大量液体,降低循环血量,而易出现低血量休克。腹腔穿刺,多可抽出淡黄色胆液 ,有助于诊断:白细胞计数上升至1500/mm3以上,中性粒细胞增高

【预防方法】

一、慎重选穴:针前应了解有无胆囊及肝病史,检查右上腹部,如触及肿大的胆囊,最好不在此范围取穴。如为肝脏肿大,更应了解胆囊的具体位置。凡遇此类情况,对经验不足者来说,以远道取穴或左病右取为宜。

二、注意操作:局部取穴,即使是在肝胆正常的情况下也应轻刺浅刺,不可刺破腹膜。期门、日月等穴,临床上不易得气。我们的体会是,针尖可稍偏向肋骨缘,斜刺至触及骨面,再提插捻转,往往会出现满意的针感,但切忌大幅度乱捣乱插。如为胆囊肿大者,取用局部穴位时,宜选30号毫针,留针时间不可过长(一般为10~15min),并嘱患者保持原来体位,不要随意变动。取针后,可令其在诊室休息30min,以观察有无不良反应。

【处理方法】

根据针刺情况、临床证候、炎症范围及全身状态而采取不同治疗方法。

一、轻症:全身状况好,原无胆囊病变者,可采取保守疗法,卧术休息,并应用利气止痛,清热解毒的中药或消炎止痛的西药,必要时,禁食及胃肠减压,以及体液疗法,补充足够的水、糖、电解质及维生素等。

二、重症:一般情况差,全身中毒症状较重,或用非手术疗法不见好转者,均应不失时机转外科施行手术。轻者作缝合修补,严重者则须作胆囊切除。

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